糖尿病網膜症/加齢黄斑変性
糖尿病網膜症/加齢黄斑変性｜かわだ眼科｜八王子市南大沢駅の眼科
〒192-0364東京都八王子市南大沢2-2パオレビル5F
042-689-6037
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糖尿病網膜症/加齢黄斑変性
糖尿病網膜症は、糖尿病の合併症として発症する眼の疾患です。予備軍も含めると2,000万人といわれる糖尿病の患者数の多さもあって、糖尿病患者の約15%が発症し、成人での失明原因の第2位となっています。特に50～60歳代では失明原因の第1位となっています。糖尿病網膜症は糖尿病による動脈硬化が原因で網膜血流が障害されることにより起こります。脳梗塞、心筋梗塞と同様に網膜の血流が低下することで目の機能は著しく低下します。糖尿病網膜症の早期発見・治療が重要です。当院では、定期的な検査・治療を行います。
糖尿病は血管がつまっていく病気であり、全身的には心筋梗塞・脳梗塞等を起こすと言われております。また、糖尿病の影響で網膜の組織がダメージを受け、視力が低下します。
糖尿病は、血糖値の上昇が続く生活習慣病で、毛細血管に大きな負担をかけ続けます。
眼底には、心臓や脳の血管よりかなり細い血管があります。高血糖の悪影響を受けやすい場所であり、血管が詰まる・出血するなどを起こしやすいとされています。
また、詰まって血管が機能しなくなると酸素や栄養素が不足するため、新生血管というもろい血管を作ってより出血を起こしやすくなり、視力の大幅な低下を招きます。
その為、目の底の細い血管がつまり網膜に出血や腫れ（浮腫）を起こします。
さらに、進行すると眼内に出血(硝子体出血)・網膜剥離等を起こし視力が低下します。
糖尿病と診断されたら半年に一度程度は眼科の検診を受ける必要があり、それで早期発見と適切な治療を受ければ糖尿病網膜症の進行を止めることができます。ただし、眼科検診を定期的に受ける方が少なく、日本の中途失明原因では糖尿病網膜症が上位にあります。
健診等で糖尿病を指摘されたら眼科健診をお勧めいたします。
症状もなく、血糖値のコントロールが良好であれば半年～1年に1度の眼底検査でよく、眼底出血などの所見が見られるようになった場合には3か月毎などもう少し診療間隔を短くすることをお勧めします。
網膜の血流が悪くなり所見が悪化する場合には、網膜レーザー治療を、網膜のむくみである黄斑部浮腫が出現する場合には、眼内への薬剤注射を、糖尿病による白内障が出現し視力低下を起こした場合には白内障手術を行い、糖尿病による視機能の低下を最小限にできるよう精査・加療を行います。
糖尿病網膜症は、進行状態によって3段階に分けられ、治療法も異なります。
また、視力に大きな影響を与える「糖尿病黄斑浮腫」は、3段階すべてであらわれる可能性があります。
単純糖尿病網膜症
（初期）
血糖コントロールで改善できることもありますが、自覚症状がほとんどありません。そのため、定期的な眼科検診を受けることが重要です。糖尿病網膜症の初期は、網膜の血管壁が盛り上がる血管瘤、小さな出血を起こしている程度であり、血管から血液成分が漏れている状態です。
増殖前糖尿病網膜症
（中期）
網膜の血管が広範囲に閉塞している状態です。酸素や栄養素が行きわたらなくなるため、新生血管という、もろく破れやすい血管ができ始めます。糖尿病網膜症の中期は、かすみ目などの自覚症状があることもありますが、全く症状があらわれない場合もあります。そのため、できるだけ早く適切な治療を受けることで進行を止める必要があります。
増殖糖尿病網膜症
（進行期）
糖尿病網膜症が進行すると、新生血管が破れて硝子体出血を起こし飛蚊症や急劇な視力低下を起こすことがあります。繊維状の膜である増殖組織が網膜を引っ張って網膜剥離を起こすと、視野を大きく欠損させてしまうこともあります。視力を少しでも残すために、できるだけ早く手術などを受ける必要がある状態です。
網膜中心部には、黄斑というものを注視する際に用いられる場所があります。
糖尿病黄斑浮腫は糖尿病の高血糖によって黄斑がむくむ病気で、視界がぼやける、見ているものがゆがむ、暗く見えるなどの症状が起こります。
糖尿病の合併症以外でも黄斑浮腫が起こることがあります。
特に、ぶどう膜炎や網膜静脈閉塞症などがあると網膜や黄斑のむくみを起こしやすく、発症リスクが上がります。
むくみが続くと黄斑の神経が障害を受けて、視力や視野に障害が現れます。
加齢黄斑変性症は、網膜の中心窩にある黄斑部が老化により機能が低下するために起こります。
ものがゆがみ、中心部がぼやけてしまい、視界が狭くなります。
両方の目で見ると、あまり気にならないことがあるので、必ず片目ずつで確かめます。
50歳を過ぎた頃から見られ、高齢になるほど多くなる病気です。
「視力が良かったのに突然発病した」という気づく例が多くみられ、女性よりも男性の発症率が多いといわれています。
また、栄養を取り次ぐブルッフ膜の破たんにより新しい血管（脈絡膜新生血管）ができます。
この新しい血管はもろいため、すぐに破れて網膜色素細胞の機能をこわしてしまいます。この出血を繰り返すことで視力が大幅に下がり、放置しておくと視力を失うことがあります。
「網膜」から出血が多い場合見えづらくなる範囲が大きくなり、さらに進行すると視力が低下してきます。
下記への進行性病変への進行予防に予防的治療を行う。進行の危険度によって段階的に治療を行うとされている。網膜色素上皮異常、さらに小さい軟性ドルーゼンが少数の場合にはライフスタイルと食生活の改善（禁煙・運動・遮光・緑黄色野菜などの定期的摂取）を勧めます。大きい軟性ドルーゼン、集合性軟性ドルーゼンを認める場合や片眼に進行性病変の発症がすでにみられる場合には、上記の食生活改善に加えて抗酸化サプリメントの定期摂取を推奨するとされております。
黄斑の組織が加齢に伴って萎縮していきます。進行はとてもゆっくりで、急激な視力低下を起こすことはありません。上記サプリメントの定期的摂取を勧めます。
網膜のすぐ下にもろい新生血管（VEGF）ができて、この血管が破れるなどして黄斑にダメージを与えます。新生血管は壊れやすく、血液成分を漏らしたり、出血を起こしたりしやすいため、それにより黄斑がダメージを受けるのがこのタイプです。治療には網膜の中心窩外と中心窩を含む病変、および視力低下によって異なるが、一般に抗VEGF療法が用いられます。具体的にはVEGF阻害剤による硝子体注射のみを行います。導入期と維持期とがあるが、導入期にはVEGF阻害剤は1か月ごとに3回の投与を行い、維持期には、定期的に視力検査とOCTによる滲出性変化のチェックを行い、前者では必要時投与（PRN投与）、後者では固定投与（2か月ごと投与）が基本的な投与方法であるが、近年はtreat and extend法が多くの施設で行われております。Treat and extend 法は導入期3回の注射の後に再発がなければ4週＋2週、と2週ずつ間隔をあけていく、再発があれば2週ずつ短縮するという投与するといわれております。VEGF阻害剤は、短い処置時間に硝子体注射を行うことにより視力の回復をするといわれておりますが、1か月以上の効き目が続くというわけでなく繰り返して行うことに視力の回復を目的としています。一方で、1回に注射する薬剤は高額であるため、回数が増えると患者様にとって経済的負担になりうるため、主治医の先生と相談の上、加齢黄斑変性症は再発しやすい病気であることを知り、心筋梗塞や脳梗塞の既往を把握してもらいつつ、その既往でも使用できる薬剤について説明を受け、最良の治療を受けられるよう相談するのが良いと思います。
加齢黄斑変性の主な症状は、ゆがんで見える、視野の中心が暗くなったり欠けたりする、色がわからなくなる、見たいものがはっきり見えなくなるなどの症状が挙げられます。
萎縮型はとてもゆっくり進行しますので経過観察は必要ですが、積極的な治療は行いません。
加齢黄斑変性症の治療としては、
また、光線力学療法（PDT）があります。
光線力学療法は、光感受性物質を静脈内に投与してから黄斑部に弱いレーザーをあてることで黄斑部の網膜を傷つけずに新生血管のみを閉塞させるという治療です。
主に大学病院等で行われています。
加齢黄斑変性症を疑われた場合、加齢黄斑変性症のタイプによって治療方針が異なりますので、まずはしっかりした検査を受けることをお勧めします。